Tillbaka till söka beslut

Kritik mot Statens institutionsstyrelse för att ha brustit i tillsynen av en man som vårdades enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall

Socialtjänst och LSS Vård av missbrukare i vissa fall, lagen (1988:870) om - LVM Tillsyn

En man som vårdades vid ett LVM-hem misstänktes ha tagit
droger. Hemmet beslutade att mannen skulle ha tillsyn var trettionde minut efter det att han hade gått och lagt sig för att sova. Under natten utövade personalen vid hemmet tillsyn av mannen i enlighet med angivet intervall. Vid tillsynstillfällena noterade personalen att mannen sov djupt och snarkade. Mannen avled under natten. Frågan i ärendet är om Statens institutionsstyrelse (SiS) brustit i tillsynen av mannen.

SiS har en rutin för tillsyn och kontroll av en intagen som misstänkts vara drogpåverkad. Rutinen innebär bl.a. att den intagnes medvetandegrad ska kontrolleras vid tillsynstillfällena. Personalen som tjänstgjorde under natten hade inte tillräcklig kännedom om rutinen, och den intagnes medvetandegrad kontrollerades inte.

JO uttalar att tillsynen av en intagen som misstänks vara drogpåverkad måste ske på ett sådant sätt att personalen lägger märke till om hans eller hennes hälsotillstånd
förändras på ett sådant sätt att det finns anledning att tillkalla sjukvårdspersonal. Den personal som utövar tillsynen måste därför vara uppmärksam på tecken som kan tyda på ett allvarligt tillstånd, t.ex. snarkningar. Det innebär också att personalen måste kontrollera den intagnes medvetandegrad vid tillsynen. Det gjorde inte personalen vid
hemmet. Tillsynen av mannen uppfyllde därför inte de krav på noggrannhet och omsorg som gäller för tillsyn av den som är intagen för tvångsvård på ett LVM-hem och som misstänks vara drogpåverkad.

SiS får kritik för att ha brustit i sin tillsyn av mannen och för att inte ha säkerställt att personalen haft den kompetens som krävs för att den ska kunna utföra den viktiga
tillsynsuppgift som följer med tjänsten.

Tillbaka till söka beslut